手足口病的诊治要点

  手足口病是由于肠道病毒感染引起的儿童急性传染病,属于我国法定丙类传染病。其临床特征为手、足、口腔粘膜、臀部疱疹。该病全年均可发生,夏秋季节高发,进入5月份发病率开始上升。人群普遍易感,5岁以下儿童多见,重症病例多见于婴幼儿。 病原体及疾病传播:其主要病原体为肠道病毒71型(EV71)和柯萨奇病毒A组16型等。有症状患儿及无症状或隐形感染者是重要的传染源,尤以轻症和隐性感染者为主要传染源。 本病主要在人与人之间经粪-口途径传播,早期也可经呼吸道分泌物传播。感染后可获得对同型病毒的持久免疫力,但是对无症状感染不具有保护性。不同型别肠道病毒感染后不能提供交叉免疫保护,因此机体可出现反复感染。 临 床 特 点 1. 发热 手足口病患儿通常出现发热症状,一半以上的患儿在病情发作前1~2 d 有发热症状,体温维持在38 ℃左右,通常持续2~3 d,个别患儿发热持续时间较长,需注意并发症可能。手足口病出现早期,部分患儿可合并呼吸道症状。 2. 口腔粘膜症状 患儿发病早期,口腔黏膜可出现疱疹,多见于上腭部,偶可累及舌、咽部、齿龈及颊粘膜等部位。部分患儿早期仅表现为上腭部散在充血性斑丘疹,而后出现疱疹,圆形或椭圆形,约3-7mm。患儿可因咽部疼痛出现拒食。 3. 手、足、臀部皮肤表现 部分患儿发病以手、足或臀部皮疹为首发症状,起初皮疹表现为鲜红色玫瑰疹,疱疹不明显。多发于手掌部、足底部、及肛门周围,偶有见于手背、足背等部位;多无痛无痒,很少结痂。重症者可见全身疱疹。 4. 部分患儿在疾病恢复期,可出现手掌或脚底脱皮伴指甲脱落。 并 发 症 重症病例多见于EV71型感染,常出现神经系统、呼吸循环系统受累表现,病死率高。及早识别危重病例,及时对症治疗及进行生命支持是降低死亡率的主要手段。 1.中枢神经系统表现:可出现无菌性脑膜炎综合征、脑炎、脑干脑炎、迟缓性瘫痪等 1)无菌性脑膜炎:多于5-9月发病,起病可急可缓,伴恶心、呕吐、头痛、咽痛、肌痛等症状,一般有中度发热4-6天,偶有热退再起。大多数病例起病1-2天内出现脑膜刺激征,但不如化脓性脑膜炎明显。脑脊液细胞数可正常或增高,一般在100-200左右,脑脊液生化检查蛋白质略增高,一般病程为5-10天,大多不发生瘫痪,可有暂时性肌力减弱,仅少数留有后遗症。 2)脑炎:临床表现轻重不一,一般有高热、嗜睡、昏迷、惊厥等。EV71型常引起重型脑炎,发生深昏迷、平衡失调、强直性瘫痪等。重症死亡率高。 3)脑干脑炎:患儿表现为肌阵挛、呕吐、共济失调、眼球震颤、眼球运动麻痹甚至延髓麻痹等症状。部分病例很快进展为神经源性肺水肿及心肺衰竭,经及时抢救,病死率仍高达10%-20%,存活者中部分可遗留不同程度的后遗症。 中枢神经系统受累的危险因素;4岁以下儿童、热峰39℃、头痛、呕吐、嗜睡、惊厥、肌阵挛、高血糖、易惊等。 2.呼吸系统表现:可出现肺水肿、肺出血、呼吸衰竭等。 神经源性肺水肿:多见于EV71型,推测其与该病毒侵入脑干后,损伤脑干尤其是延髓组织,激活交感神经致儿茶酚胺大量释放,即“儿茶酚胺风暴”,进而导致体循环收缩,心脏后符合阻力增加,大量血液向心分布,同时由于全身强烈的炎性反应导致肺血管渗透性增加,共同促使神经源性肺水肿发生,并最终导致心肺功能衰竭。 神经元性肺水肿危险因素:高血糖、外周血白细胞增多、肢体肌力减弱、心率增快、气促、呼吸节律异常、血压升高、末梢毛细血管充血时间延长。 3.循环系统表现:可出现爆发性心肌炎、心力衰竭等 心力衰竭不良愈后有关危险因素:肌钙蛋白I升高、初始收缩压低、持续性低血压、低PaO2:FiO2比值、脑脊液白细胞数较高以及Glasgow昏迷评分较低。 4 .自主神经系统功能失调:可出现超高热(T40℃)、出冷汗、皮肤花纹、心动过速、气促、暂时性高血压、高血糖、失眠、麻痹性肠梗阻、神经源性膀胱和惊恐或惊跳反射。 重症手足口病的主要表现可归纳为:五高两低:即高热、高血压、高心率、高血糖、血常规白细胞升高、意识反应降低(易惊、嗜睡等)、末梢循环减低。 诊 断 与 鉴 别 诊 断 1.临床诊断 根据患儿典型临床症状及当地流行特点,本病不难诊断。但病例散发或症状不典型时常可误诊。不典型、散在性手足口病很难与出疹发热性疾病鉴别,须做病原学及血清检查。可将咽拭子或粪便标本送至实验室进行病毒分离,但病毒检测需要2~4 周才能出结果。近年来常采用PCR扩增技术检测标本中肠道病毒RNA,该方法较细胞培养更敏感、更快速。鉴别诊断时除了依据流行病学资料、临床表现、实验室检查外,确诊时还须有病原学的检查依据。 2.鉴别诊断 1).水痘 是由水痘-带状疱疹病毒引起, 皮损先出现于躯干及四肢近端, 呈向心性分布,常分批出现, 皮疹为红斑基础上的丘疱疹, 可累及口腔、外阴和头皮,可呈现“四世同堂”老、中、青均有的现象。 2).多形红斑 为急性炎症性皮肤病, 皮损多形, 常伴有黏膜损害, 好发于四肢远端及黏膜, 有虹膜样或靶形红斑, 自觉微痒。 3).口蹄病是口蹄病毒引起的人畜共患疾病, 由家畜传染给人。目前已知有7 个血清型、65 个亚型。主要侵犯猪、牛、马等家畜。对人虽然可致病,但不敏感。一般发生于畜牧区,成人牧民多见,四季均有。口腔黏膜疹易融合成较大溃疡,手背及指、趾间有疹子,有痒痛感。 4). 疱疹性咽峡炎 由柯萨奇A4病毒引起,病变主要在口腔后部,如扁桃体、软腭、悬雍垂,很少累及颊粘膜、舌、齿龈等。 5). 疱疹性口炎 本病多由单纯疱疹病毒I型引起感染所致,表现为发热、拒食、流涎等。疱疹好发于唇红部、口周皮肤及口腔黏膜,呈散在或丛状的小水泡,周围有红晕。累及齿龈者可有齿龈红肿、出血表现。 6)重症病例还需与其他类型病毒性脑炎、结核性脑膜炎、脊髓灰质炎、吉兰-巴雷综合征等进行鉴别。 治 疗 1.一般治疗 注意休息,加强护理,多饮水,清淡饮食,注意手卫生,隔离治疗。 2.抗病毒治疗 无特效药物,可酌情应用清热解毒类中成药,利巴韦林可能引起小儿食欲不振等不良反应,且作用不明确,婴幼儿酌情选用。另外,奥司他韦对流感病毒效果较好,不适用于手足口病。阿昔洛韦、更昔洛韦等抗病毒治疗亦不适用于手足口病。如患儿合并细菌感染时予抗生素治疗。 3.对症治疗 发热者给予布洛芬、对乙酰氨基酚、赖氨匹林等药物退热;咽痛明显者可予利多卡因或蒙脱石散调成糊状局部涂抹;康复新液漱口或局部涂抹促进愈合。血糖升高明显者可予胰岛素控制血糖治疗。惊厥者需使用镇静药物。高热不退、惊厥频繁或重症患儿可酌情使用亚冬眠疗法。 4.并发症的治疗 对于危重症患儿诊疗指南强调“三早三基” :早期降颅压, 早期气管插管, 早期抗休克; 三项基本处理: 及时防治各种并发症,掌握静脉注射免疫球蛋白指征, 合理应用血管活性药物。 降颅压治疗:( 1 ) 20 % 甘露醇每次0. 5-1g/kg,4 -6 h 使用l 次, 静滴,严重者可2-3h使用一次。( 2 ) 地塞米松每次0. 1-0. 5 m g/ k g ,,6-8 h使用1 次, 静滴, 或氢化可的松5 0 ~ l00m/k g , 静滴。手足口病患儿不建议常规使用激素。( 3 ) 速尿每次1-2mg/k g , 使处于轻度脱水状态。补液量限制在6 0 ~ 8 0 m L/ ( k g·d)。 血管活性药物的使用:米力农:负荷量50μg/kg,维持量0.35-0.55μg/(kg·min),可维持72小时。硝普钠:随配随用,微量泵入,1-9ug/kg.min,控制血压,减轻心脏负荷。可酌情选用多巴胺、多巴酚丁胺。 应用丙种球蛋白的指征:危重型手足口病患儿常规使用静脉丙球1-2g/kg,重型病例可选用。普通型病例不用。 气管插管的指征:重症手足口病患儿可放宽气管插管指征,以防止可能出现的肺水肿、肺出血等。

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